Devenir membre de l’association
Bulletin d’inscription Procédure pour  utilisateurs Apple iOS

Formulaire d'inscription - Devenir membre de l'association -


Vos données

* Civilité : Madame Monsieur
* Nom, prénom:
* Date de naissance:
Profession:
* Adresse, CP, Lieu:
* Téléphone:
* E-Mail:
Autres membre de la famille
Civilité : Madame Monsieur
Nom, prénom:
Date de naissance:
Profession:
E-Mail:
Autres membre de la famille
Civilité : Madame Monsieur
Nom, prénom:
Date de naissance:
Profession:
E-Mail:
Commentaires:

J'accepte/nous acceptons de soutenir l'association "Parlons d'autisme" et nous nous inscrivons en tant que membre par le versement de la cotisation suivante *:
* Cotisation : 80.-- Membre individuel 110.-- Membre famille (ménage commun)


Le montant est à verser auprès de :

IBAN: CH39 0076 6000 1027 8717 5, BCN, place Pury 4, 2000 Neuchâtel
à l'attention de : Association Parlons d'Autisme - les Pommerets 23 - 2037 Montezillon

Les champs marqués par (*) sont obligatoires. Une copie de ce message vous sera adressé.

Devenir membre de l’association

Formulaire d'inscription - Devenir membre de l'association -


Vos données

* Civilité : Madame Monsieur
* Nom, prénom:
* Date de naissance:
Profession:
* Adresse, CP, Lieu:
* Téléphone:
* E-Mail:
Autres membre de la famille
Civilité : Madame Monsieur
Nom, prénom:
Date de naissance:
Profession:
E-Mail:
Autres membre de la famille
Civilité : Madame Monsieur
Nom, prénom:
Date de naissance:
Profession:
E-Mail:
Commentaires:

J'accepte/nous acceptons de soutenir l'association "Parlons d'autisme" et nous nous inscrivons en tant que membre par le versement de la cotisation suivante *:
* Cotisation : 80.-- Membre individuel 110.-- Membre famille (ménage commun)


Le montant est à verser auprès de :

IBAN: CH39 0076 6000 1027 8717 5, BCN, place Pury 4, 2000 Neuchâtel
à l'attention de : Association Parlons d'Autisme - les Pommerets 23 - 2037 Montezillon

Les champs marqués par (*) sont obligatoires. Une copie de ce message vous sera adressé.